Durerea în zona lombară. Efecte asupra vieţii profesionale!

Hernia de disc lombară este o problemă frecvent întâlnită în rândul populaţiei active, fiind a doua cauză de prezentare la medicul de familie.

Pe lângă faptul că durerea lombară provoacă o morbiditate substanţială, find cauza principală a dizabilităţilor populaţiei active, ea generează cheltuieli majore prin costurile de tratament, zilele lucrătoare pierdute şi productivitate scăzută.

Înţelegerea durerii din hernia de disc lombară şi a proceselor care se asociază acestei întregi patologii degenerative a coloanei vertebrale pot ajuta medicul neurochirurg şi nu numai să identifice din timp semnele şi simptomele bolii, contribuind la creşterea calităţii vieţii pacientului, la îmbunătăţirea rezultatelor tratamentului şi la reducerea costurilor de tratament, acoperind astfel trei fronturi deosebit de importante pentru orice sistem medical.

Durerea lombară este cauza principală a dizabilităţilor în cea mai mare parte a populaţiei active profesional care este formată din persoane mai tinere de 45 de ani.

Durata de timp în care un pacient este absent de la locul de muncă din cauza durerii lombare corelează cu șansele scăzute de întoarcere la muncă.

Un pacient care a lipsit de la muncă mai mult de șase luni are 50% șanse de a se reîntoarce la locul de muncă, unul care a lipsit mai mult de un an are 25% șanse de întoarcere, iar unul care a lipsit doi ani sau mai mult are mai puţin de 5% șanse de a se întoarce.

În cazul pacienţilor ce prezintă disc intervertebral prolapsat, durerea determină perioadele prelungite de lipsă de activitate ce pot conduce la atrofierea mușchilor spatelui.

DIAGNOSTIC ȘI CAUZE:

S-a demonstrat faptul că munca ce implică răsucirea sau aplecarea trunchiului, manevrarea manuală de material greu sau vibraţia întregului corp, măresc riscul apariţiei unei afecţiuni în zona lombară.

Factorii psihologici și emoţionali, în special depresia, pot avea un rol în durerea lombară.

În plus, factorii psiho-sociali, cum ar fi stresul sau lipsa satisfacţiei profesionale sunt factori de risc plauzibili.

Există o incidenţă crescută atât în durerile lombare, cât și în herniile de disc la fumători , au găsit un risc de trei ori mai mare de hernie de disc lombară și un risc de 3,9 ori mai mare de hernie de disc cervicală la fumători. Nicotina pare a interfera cu metabolismul osos prin rezistenţa indusă la calcitonină și scăderea funcţiei osteoblastice.

Nutriţia discului este afectată de o scădere a capacităţii de schimb, cu degradare progresivă de disc.

Un răspuns autoimun poate fi , de asemenea, implicat în degradarea progresivă de disc la fumători.

În plus, nivelul de oxigen este mai redus la fumători, conducând la dezorganizarea și necrozarea nucleului măduvei.

Rezultatele tratamentului, operativ sau non-operați, sunt mai puţin benefice la pacienţii care fumează decât la cei care nu fumează.

Există o incidenţă mai mare în persistenţa durerilor lombare după tratament și a osteoporozei progresive cu complicaţii asociate, iar ratele chirurgicale de vindecare sunt mai scăzute.

Prin urmare, încetarea fumatului este un aspect important în tratamentul pacienţilor cu dureri lombare.

Mulţi specialiști sunt de părere că identificarea unui generator particular al durerii lombare ar trebui urmărit insistent și definit.

Doar după ce s-a făcut o cercetare completă pentru a oferi un diagnostic anatomo-patologic ar trebui ca diagnosticul de durere lombară nespecifică să fie acceptat de către medic și pacient.

Rezultatul pozitiv la testul de ridicare a piciorului perfect întins sau evaluarea reflexului lui Ahile (relfex scăzut) reprezintă confirmări ale herniei de disc.

Durerea lombară care radiază la una sau ambele fese şi la părţile posterioare a coapselor în combinaţie cu accentuarea în timpul tusei sau strănutului sugerează o boală a discului lombar.

Deficitul senzorial radicular, durerea unilaterală şi semnele de tensiune cu sau fără alterarea reflexelor sugerează invadarea rădăcinii nervului.

Sensibilitatea muşchilor paraspinali indică probabil o componentă miofascială cronică a durerii.

Durerea resimţită atunci când pacientul stă în picioare, care se îmbunătăţeşte cu scurte plimbări şi durerea din timpul flexiei spatelui fără nici o sensibilitate substanţială a muşchilor sugerează o cauză discogenică.

Durerea focalizată din timpul nopţii fără sensibilitate asociată poate fi în conformitate cu o tumoare.

Cauzele non-spinale ale durerii lombare pot include boli sistemice, leziuni intraperitonale şi în particular leziuni retroperitonale.

Durerile lombare pot fi, de asemenea, manifestări fizice ale unei maladii psihice.

Aproape 85% dintre afecţiunile lombare nu pot fi diagnosticate pe baza istoricului, a rezultatelor examinării fizice sau ale testelor clinice.

De fapt, de cele mai multe ori, soluţionarea rapidă a ipotezelor privind durerile lombare se face prin imaginile radiologice.

Radiografiile planului anteroposterior şi lateral al coloanei vertebrale lombare sunt în mod convenţional primele
imagini radiografice făcute şi sunt utile pentru evaluarea anatomiei şi a alinierii osoase.

Mielografia este o radiografie cu substanţă de contrast infiltrată în coloana vertebrală. Are avantajul că permite evaluarea dinamică a compresiei nervilor.

Are capacitatea de a prezenta imagini în flexie şi extensie în timpul statului în picioare.

Mielografia se face mai rar, dar are o aplicare importantă când este urmată de o scanare tomografică computerizată.

Scanarea tomografică computerizată adaugă claritate anatomiei osoase şi are capacitatea de a reforma în planul sagital şi cel coronal.

Imagistica prin rezonanţă magnetică a avut un impact impresionant asupra diagnosticului şi tratamentului bolilor coloanei vertebrale.

Este modalitatea cea mai exactă şi sensibilă pentru diagnosticarea celor mai subtile patologii ale coloanei vertebrale, ceea ce o face să fie alea să de fiecare dată.

Scanarea osoasă cu SPECT (tomografie computerizată prin emisie de fotoni singulari) permite evaluarea

fiziologică a osului prin identificare creșterii activităţii osteoblastice.

Este un examen extrem de sensibil cu o specificitate scăzută, ceea ce îl face un test de scanare bun pentru modificări degenerative sau boli metastatice.

Poate fi util pentru localizarea unui generator de durere atunci când mai multe anomalii radiologice sunt identificate.

Discografia este o procedură invazivă, dureroasă efectuată sub ghidaj fluoroscopic. Mediul de contrast este injectat pentru a presuriza discul și pentru a mima presiunea suferită atunci când stăm în picioare sau așezaţi timp îndelungat.

Fluoroscopia și scanarea tomografică computerizată pot face vizibil aspectul anormal al discului, cu fisuri și scurgerea mediului de contrast, iar răspunsul la durere al pacientului constituie un factor determinant al rezultatului.

Discografia, este probabil cel mai bun test pentru identificarea generatorului de durere la unii pacienţi, dar rămâne un test subiectiv și trebuie să fi e parte a unei evaluări medicale integrale.

Există câteva dificultăţi ale diagnosticului durerii în hernia de disc lombară.

Ea se poate prezenta ca o problemă dificil de investigat și de rezolvat.

Diagnosticul poate fi vag și se poate referi la multiple modele de durere, asociate cu probleme complexe.

Dificultatea managementului durerii lombare provine din faptul că deseori există o asociere foarte mică între evidenţele fizice și durerea sau dizabilitatea pacientului.

Specialistul trebuie să găsească modalităţi de a trata un sindrom clinic care nu poate fi încadrat prin prisma unor principii de bază ale medicinei.

DUREREA ŞI DISFUNCŢIONALITATEA

Sistemul neuro-muscular joacă un rol important în stabilitatea și funcţionarea normală coloanei vertebrale.

Rezistenţa inadecvată și anduranţa mușchilor spatelui, precum și mobilitatea inadecvată a coloanei vertebrale se identifică drept factori de risc ce pot cauza probleme în zona lombară.

Funcţionarea adecvată necesită suficientă forţă a mușchilor trunchiului, echilibru între grupele de mușchi agoniste și cele antagoniste și o coordonare corespunzătoar.

Durata cea mai frecventă a durerii de picior preoperator induse de sciatică a fost de 6 luni, iar în cazul celei de spate durata a fost de 12 luni.

20% și 25% dintre pacienţi au semnalat dureri moderate sau acute de spate și la picior la două luni după operaţie, iar 30% din pacienţi au resimţit o dizabilitate moderată sau acută.

Durata preoperatorie a durerii de picior nu a putut fi corelată cu durata durerii postoperatorie.

Nygaard a confirmat faptul că o durere de picior ce durează mai mult de 8 luni poate ficorelată cu un rezultat nefavorabil.

Mobilitatea, cât și valorile rezistenţei musculare se micșorează în special în cazul subiecţilor mai în vârstă și/sau în cazul pacienţilor ce se confruntă cu dureri postoperatorii.

Patologia coloanei lombare afectează echilibrul dintre rezistenţa mușchilor flexori ai trunchiului și cei
extensori.

Studiile au demonstrat faptul că pacienţilor cu hernie de disc lombară le-a fost afectată mobilitatea coloanei, masa musculară a zonei lombare s-a redus, dar și rezistenţa musculară.

Toate aceste schimbări alături de degenerare ar putea fi corelate cu rezultate ne favorabile pentru operaţiile de hernie de disc.

Rezistenţa mușchilor și mobilitatea coloanei pot scădea după operaţie din cauza inhibării neuromusculare și a perturbării inervaţiei nervilor le gată de durerile de spate și de picior.

Rezistenţa musculară scăzută precum și mobilitatea coloanei vertebrale conduc la dizabilităţi postoperatorii, în special în cazul pacienţilor mai în vârstă.

Pacienţii pot manifesta un dezechilibru între extensia trunchiului și forţa flexiunii.

Pacienţii ar putea beneficia de o identificare înaintată a acestor restricţii și reabilitarea ar trebui să se concentreze pe condiţionarea fi zică și aspectele ce implică ameliorarea durerii .

În prezent, tehnici chirurgicale îmbunătăţite cauzează o incizie mai mică la nivelul pielii, reducându-se astfel trauma ţesuturilor la una minimă, cât și o manipulare mai redusă a elementelor neuronale și a mușchilor.

Prin reducerea postoperator a restricţilor în planul activităţilor și prin începerea intensivă a antrenamentului fizic la
4,5 săptămâni după operaţie se ajunge la îmbunătăţiri în capacitatea de a munci și se reduce dizabilitatea pacienţilor.

În multe clinici se cere pacienţilor să își restricţioneze anumite activităţi primele 6-8 săptămâni post operator.

Antrenamentul schimbă deja lucrurile într-o direcţie mai activă, mai ales după detectarea dizabilităţilor fizice din această analiză.

Operaţiile în zona părţii posterioare a spatelui pot cauza probleme la nivelul mușchilor și/sau nervilor, conducând la atrofierea postoperatorie a mușchilor.

Sciatica și durerea provocată de operaţii au un rol important în disfuncţiile coloanei vertebrale. Durerea duce la întârzierea debutului contracţiei mușchilor trunchiului.

Această schimbare a stabilităţii musculare scade sprijinul muscular al coloanei și poate crește riscului unei răni la nivelul coloanei.

Eliberarea de durere este un scop important a operaţiei de hernie de disc (se face prin eliberarea nervului de compresie).

În studiul lui Häkkinen (38) 54% și 45% din pacienţi au semnalat o eliberare totală sau aproape totală a durerii de
picior sau de spate (VAS sub 10 mm). La două luni după operaţia de hernie de disc, 20% și 25% dintre pacienţi au semnalat o durere moderată sau severă de spate sau de picior.

La două luni postoperator dureriile de picior au scăzut la 87% și cele de spate la 81%, însă 25% dintre pacienţi au resimţit postoperator dureri moderate sau acute de picior, respectiv 20% dureri de spate.

Rezultatele au fost influenţate și de vârsta înaintată și de depresie, acestea fiind corelate cu o recuperare postoperatorie precară.

Weir (48) a semnalat faptul că postoperator 73% dintre pacienţi nu mai simţeau durerea de picior, iar 63% nu mai resimţeau durerea de spate la un an după operaţie.

În controalele postoperatorii desfășurate pe o perioadă lungă de timp, Davis (49) a relevat faptul că proporţia pacienţilor ce nu mai manifestă nici un semn de durere este de 66%, iar Häkkinen (38) anunţa un procent de 45% pacienţi ce păstrează simptome reziduale de sciatică și 23% ce resimt dureri acute constante de spate între 4 și 17 ani după operaţie.

Este foarte greu să compari rezultatele diverselor studii obiective din cauza faptului că perioadele de control postoperatoriu au variat în diferitele studii.

În studiul de faţă perioada post operatorie până la control este destul de scurtă, respectând cursul firesc al recuperării după acest tip de operaţie la spate.

Totuși, identificarea din timp a unor probleme și insatisfacţii în timpul perioadei postoperatorii este necesară și importantă pentru a putea începe reabilitarea fără nici o întârziere.

Scăderea încărcăturii fizice a spatelui pentru a proteja coloana în urma operaţiei la nivelul discurilor lombare este recomandată, deși benefi ciile acestor restricţii nu sunt foarte clare.

Descreșterea restricţiilor în ceea ce privește acti vitatea postoperator permite întoarcerea la lucru mult mai devreme, fără a crește riscul complicaţiilor.

Depresia după operaţia de hernie de disc lombară este un fenomen întâlnit. Häkkine (38)a găsit un procent de 18% de pacienţi cu HDL având depresie.

Depresia determină creșterea riscului unui rezultat slab încă de la începutul perioadei postoperatorii.

În perioadele de urmărire de 2 ani, evaluarea depresiei reprezintă o unealtă valoroasă în prezicerea efectului operaţiei de hernie de disc.

S-a relevat că pacienţii ce semnalează depresie înainte de operaţie nu au fost semnificativ mai nemulţumiţi de efectele operaţiei decât cei care nu sufereau de depresie.

Tratament non-chirurgical

Cea mai bună strategie pentru gestionarea non-operativă a durerii lombare combină intervenţia activă cu educaţia și reabilitarea.

Pacientul ar trebui să fi e un participant activ în procesul de vindecare.

Există multe opţiuni de tratament pentru pacienţii cu dureri lombare. Opţiunile de tratament sunt adesea folosite în combinaţie.

Odihna la pat este un tratament comun pentru durerile lombare. Cum este cazul pentru multe alte opţiuni de tratament discutate mai jos, există rapoarte contradictorii în literatura de specialitatea cu privire la beneficii.

În timp ce unii autori au arătat că odihna la pat poate oferi un beneficiu cu privire la alinarea durerii globale,
alţii au arătat o revenire mai rapidă la muncă cu un repaus la pat minim sau deloc.

Consensul general pare să fie că repausul la pat ar trebui să fi e pe termen scurt (câteva zile sau numai două
zile).

MEDICAȚIA

Deși nici un analgezic nu ar trebui să fie promovat ca un remediu pentru durere sau ca un înlocuitor pentru intervenţii non-farmacologice, medicamentele sunt utilizate frecvent în tratarea non-operativă a durerii lombare.

Componentele farmacologice ale diferitelor medicamente pot fi utilizate mai eficient atunci când un generator

particular de durere a fost diagnosticat.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt de obicei folosite pentru a trata inflamaţia, dar ele au, deasemenea, rol de analgezice.

Fizioterapia poate fi folosită ca un termen larg pentru antrenamentul de întindere și creștere a rezistenţei, controlul spatelui și educaţia pacienţilor, precum și alte modalităţi de a aborda durerea lombară.

A fost dovedit că este mai bună decât îngrijirile medicale individuale pe o perioadă de șase luni, mai ales atunci când programul este supravegheat medical.

Exerciţiile pot fi suplimentate cu alte modalităţi cum ar fi stimulare electrică transdermică a nervului (TENS), și anume electroterapie aplicată părţii postero-inferioare a spatelui.

Manevra chiropractică este cea mai obișnuită terapie alternativă pentru a controla durerile lombare. S-a estimat faptul că aproximativ 15% din populaţia Statelor Unite solicită ajutor chiropractic în fiecare an.

Majoritatea vizitelor sunt pentru a trata durerile de gât și cele din zona lombară.

Felul în care manevra chiropractică oferă eliberare de durere nu poate fi complet înţeleasă, dar s-a demonstrat că are un rol în tratamentul durerii acute de spate, în zona lombară.

Manevra chiropractică și terapia fizică au succes echivalent în controlul durerii acute de spate și ambele sunt mai bune decât doar îngrijire medicală.

Dispozitive de ortezare lombosacrale. Scopul aparatelor de ortezare este acela de a stabiliza sau imobiliza.

Situaţiile cum ar fi fractura corpului vertebral și spondiloza cu spondilolisteza, la fel ca necesitatea unui sprijin post-operatoriu reprezintă indicaţii posibile pentru a prescrie o orteza.

Motivele pentru care nu se prescriu ortezele ar putea include grija referitoare la lipsa de participare a pacientului,
provocând astfel o dependenţă psihologică și validând dizabilitatea.

De asemenea, o preocupare a reprezentat şi slăbirea mușchilor de postura din spate și a celor abdominali, dar s-a demonstrat că acest lucru nu are loc într-o măsură substanţială.

Tratamentul durerii lombare reprezintă o provocare pentru majoritatea specialiști lor. Îngrijirea atentă, exerciţiile fizice contribuie la implicarea pacienţilor și la reluarea activităţilor normale, dintre care cele profesioale prezintă un interes major.

Durerea cronică lombară este mult mai greu de tratat decât cea acută. Există mai multe modalităţi de diagnostic are și tratament, în acord cu tipul problemelor.

Programul specific de tratament trebuie individualizat. Pentru tratamentul iniţial al durerii acute lombare, se recomandă utilizarea medicamentelor anti-inflamatoare nesteroidiene și a calmantelor pentru mușchi, două zile de odihnă la pat.

Utilizarea medicamentelor anti-inflamatoare nesteroidiene trebuie continuată, iar terapia fizică trebuie să fie iniţiată într-o săptămână, dacă este posibil.

Terapia trebuie să includă exerciţii pentru întindere, întărire și stabilitate la nivelul trunchiului.

Modalităţi de ameliorare a simptomelor trebuie să fi e utilizate doar iniţial pentru a permite pacientului să înceapă exerciţiile de revenire în muncă.

Este necesară pregătirea pacientului pentru a face faţă situaţiei create de dizabilitate temporară și pentru a deveni principalul agent al tratamentului, astfel încât gradul de independenţă și de manifestare a capacităţii de muncă să fie maximal exploatate.

Pacientului trebuie să i se pună la dispoziţie indicaţiile și instrumentele necesare pentru a continua autotratamentul pe termen lung.

El trebuie să cunoască bine lista de contraindicaţii, să evite rănirea și trebuie să se angajeze într-un program terapeutic de exerciţii la domiciliu.

Educând responsabilitatea propriei îngrijiri creăm premisele derulării celui mai eficace tratament al durerii lombare, cu impact direct asupra revenirii în câmpul muncii.

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”, Bucuresti
Facultatea de Medicina Generala